南陽尖峰愛眼團:兒童屈光矯正專家共識(2017)

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發表時間:2019-12-27 08:40作者:南陽尖峰愛眼團:兒童屈光矯正專家共識(2017)來源:南陽尖峰愛眼團:兒童屈光矯正專家共識(2017)網址:http://南陽尖峰愛眼團:兒童屈光矯正專家共識(2017)

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專家共識

Consensus

文章來源:中華醫學會眼科學分會眼視光學組.兒童屈光矯正專家共識(2017)[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2017,19(12):705-710.

前 言

近十年來,全球的近視和高度近視均呈現快速增長趨勢,其中兒童青少年近視呈現發病早、進展快、高度近視比例增加的趨勢。根據Holden等[1]2015 年發表在世界衛生組織(WHO)上的報道,2010 年全球近視人群18.93 億,占27%,高度近視人群1.70 億,占2.8%,特別是在東亞地區,如中國、日本、韓國和新加坡,近視患病率接近50%,遠遠高于澳洲、歐洲、北美和南美地區。按目前的患病率預測,至2050 年,全球近視人群將達到49.49 億(52%),高度近視人群達到9.25 億(10%)。Rudnicka等[2]的調查發現,東亞15歲人群近視患病率高達69%,因此,必須及早進行干預,有效減少近視所導致的眼部并發癥和視力喪失,減輕由此而造成的社會負擔和經濟負擔。

在人的屈光發育過程中,從出生至3 歲是一生中屈光度數變化最快的時期,初生嬰兒中,大部分為+1.50~+2.00 D的低度遠視,伴隨著成長,角膜曲率逐漸平坦,眼軸逐漸延長,至學齡期逐步完成正視化的過程,期間部分兒童開始出現近視并逐漸加深[3]。因此,0~3歲,是視覺發育最關鍵的時期,0~12 歲則為敏感期,對敏感期的兒童進行科學的屈光檢查,并及早、準確矯正屈光不正,定期隨訪,將有助于減少屈光不正未矯正及近視增長過快所導致的眼部并發癥,降低高度近視致盲的風險。

經過大量的調查研究,結合國內的情況,參考美國眼科學會(AAO)相關的視光臨床實踐指南及大量文獻,形成此兒童屈光矯正專家共識,旨在為兒童屈光不正矯正提供指導性意見。

1、兒童屈光不正的矯正

屈光不正包含近視、遠視、散光和屈光參差,根據年齡和屈光度不同,矯正的原則相應發生變化。

1.1 近視

≥-3.00 D為低度近視;-6.00~-3.00 D(含-6.00 D)為中度近視,< -6.00 D為高度近視。

1.1.1 嬰幼兒 如有表1所示屈光度數需考慮配鏡[4-6]。

1.1.2 學齡前兒童

1.1.2.1 近視度數>-1.00 D的學齡前兒童如果出現近視癥狀,需要對其進行屈光矯正;若其無癥狀,可暫時觀察,每6個月隨訪。

1.1.2.2 根據專家經驗與臨床觀察,近視度數≤-1.00 D需矯正。

1.1.3 學齡兒童

1.1.3.1 對于視力下降較敏感且有癥狀的兒童,任何度數的近視屈光不正均需矯正。

1.1.3.2 根據專家經驗與臨床觀察,近視度數≤-1.00 D者需矯正。

1.1.3.3 間歇性外斜視或者有較大外隱斜的近視屈光不正兒童應予全天光學足矯。

1.1.4 隨訪 一般每6 個月隨訪,若本次隨訪較上次檢查度數改變≥0.50 D,需要新的處方。但如果度數只改變0.25 D,矯正后視力即可明顯提高者,也可給予新處方[7]。

1.2 遠視

≤+3.00 D為低度遠視,+3.00~+5.00 D(含+5.00 D)為中度遠視,> +5.00 D為高度遠視。

1.2.1 嬰幼兒 如有表2 所示屈光度數且不伴斜視者需考慮配鏡[4,5]。

1.2.2 3~10 歲兒童 低度遠視的3~10 歲兒童,若無斜視、弱視以及其他視覺問題,可隨訪觀察。如出現視力下降,伴雙眼視功能障礙或其他功能性視覺問題,則需要矯正遠視[8,9]。

中高度遠視的3~10 歲兒童,需要進行光學矯正。一般認為,屈光度數> +3.00 D者,必須進行屈光矯正[10,11]。屈光矯正的度數需結合小瞳孔下檢影驗光以及睫狀肌麻痹后檢影和主覺驗光的結果,同時需考慮調節、雙眼視功能評估以及患兒的依從性等來確定[9]。另外,高度遠視,特別伴有屈光參差性遠視的兒童,他們在早期(2~3歲以前)往往沒有明顯體征(如尚未表現出內斜視等),往往伴弱視或斜視風險,需更加密切隨訪并早期進行干預[12]。

1.2.3 10 歲以上兒童 10歲以上兒童如為低度遠視,通常不需要屈光矯正。但如伴有視覺癥狀或者雙眼視功能問題,配戴低度數的框架眼鏡往往可以緩解相應癥狀。另外,相關的視覺訓練對該類患者也有所益處。

10 歲以上兒童如為中高度遠視,通常需要進行屈光矯正。如不伴有斜視或弱視,屈光處方度數通常為全矯遠視度數的1/2~2/3,同時結合隱性遠視與顯性遠視的度數來最終確定。如伴有斜視,需根據斜視的性質、類型來個性化矯正,如遠視伴內斜視應足矯,遠視伴外斜視應欠矯,最終處方的確定需要結合矯正視力、調節能力以及雙眼視功能的情況[4,5]。

1.2.4 隨訪 一般每6 個月隨訪,遠視伴有雙眼視功能異常、斜視或者弱視者,建議每3 個月隨訪,重度弱視建議每月隨訪。

1.3 散光

1.3.1 嬰幼兒 如有表3所示屈光度數需考慮配鏡。

1.3.2 學齡前及學齡兒童 >1.50 D的順規及逆規散光,>1.00 D的斜軸散光需配鏡矯正[13,14]。在1.1和1.2中所述需要矯正的遠視或近視同時伴有散光時,如散光≥0.50 D,需同時矯正散光。如果只伴0.25 D散光,但矯正后視力明顯提高者,

也應給予矯正。初診2.00 D以上散光或隨訪時散光變化較大者應檢查角膜地形圖或眼前節分析系統以排除圓錐角膜可能。

1.3.3 隨訪 一般每6 個月隨訪,如伴隨斜視或弱視,建議每3個月隨訪,重度弱視建議每月隨訪。

2、嬰幼兒視力評估

包括評估雙眼視力和兩眼視力是否存在顯著差距,以盡早獲得其視力水平和排除弱視可能。

2.1 定性評估方法

2.1.1 眼球運動觀察 觀察眼球轉動時有無震顫,如果有眼球震顫提示可能存在視力障礙。

2.1.2 視覺反應能力的觀察 對2 個月左右的嬰兒可以取紅色玩具置于眼前15~20 cm,觀察其雙眼追隨物體的幅度和反應。對2 月齡以上的嬰兒,可以對其做鬼臉等動作,觀察其是否出現應答性微笑。

2.1.3 眼位及眼球運動的觀察 單眼恒定性斜視者,主斜眼可能存在眼病引起的視力不良,需盡快轉診小兒眼科醫師;而雙眼交替性斜視者,雙眼視力可能均衡。

2.1.4 三棱鏡試驗 在眼前置10 PD底朝上的棱鏡觀察幼兒的注視反應,如果放置在某一眼上時,對側眼不轉動注視,提示該眼視力不良。如對側眼能轉動注視,則提示雙眼視力均衡。

2.1.5 屈光介質檢查 檢影鏡觀察屈光介質是否清澈透明,屈光介質不清,提示該眼視力不良;檢影光帶暗者,提示存在較大度數的屈光不正可能。

2.2 定量評估方法

2.2.1 視動性眼球震顫(Opticokinetic nystagmus,OKN) 通過OKN檢查可大致評估嬰兒視力。

2.2.2 優先注視法(Preferential looking,PL) 可以通過運用條柵視力卡(如Teller、Lea、Patti等視力卡)測量嬰幼兒視力[15]。

2.2.3 視覺誘發電位(VEP) 通過檢查VEP視力的閾值可以大致評估幼兒視力。

2.2.4 3歲左右兒童可以用圖形視力表進行視力檢查。

3、兒童屈光不正檢查時睫狀肌麻痹劑的使用

屈光不正檢查結果因人眼調節狀態不同而有所改變,12 歲以下兒童的睫狀肌張力大,調節更明顯。使用睫狀肌麻痹劑放松調節后驗光,是實現兒童精確驗光的方法之一。目前臨床使用的睫狀肌麻痹劑主要有:1%阿托品滴眼液或眼膏、1%鹽酸環噴托酯滴眼液和0.5%復方托吡卡胺滴眼液。

3.1 適應證

以下情況首診時建議需要應用睫狀肌麻痹驗光。①年齡:建議10歲以下常規使用,12~19歲酌情使用;②斜視與否:伴隨斜視患者尤其內斜視患者;③調節痙攣;④矯正視力不理想。

3.2 睫狀肌麻痹劑選擇

3.2.1 1%阿托品滴眼液或眼膏 能充分麻痹睫狀肌,最大程度抑制調節[16]。適應證:①屈光不正伴斜視、弱視者,特別是遠視伴內斜視者和遠視伴弱視者首選阿托品散瞳;②驗光過程中屈光度波動明顯者。由于阿托品使用后會出現較長時間的視近模糊、畏光等反應,使得其在學齡期兒童中的使用受到一定限制。禁忌證:①年齡小于3個月的嬰兒;②唐氏綜合征、癲癇、痙攣性麻痹、顱腦外傷、閉角型青光眼、低色素者以及對藥物成分過敏者慎用。

3.2.2 1%鹽酸環噴托酯滴眼液 研究顯示1%鹽酸環噴托酯滴眼液具有和阿托品相近的睫狀肌麻痹作用,在不適宜使用阿托品的情況下可首選鹽酸環噴托酯滴眼液替代,如學齡期近視、近視散光患者、遠視矯正視力正常者。深色虹膜色素人種可能需要稍增加使用量。滴眼前使用表面麻醉劑可減輕眼部刺激癥狀[17]。滴藥后按壓淚囊對應位置2~3 min可減少鼻黏膜吸收。閉角型青光眼及對藥物成分過敏為禁忌證。

3.2.3 0.5%復方托吡卡胺滴眼液 睫狀肌麻痹效果弱,很少單獨用于睫狀肌麻痹驗光,可作為輔助用藥,與鹽酸環噴托酯滴眼液聯合使用可以加強后者的散瞳作用[18]。閉角型青光眼為禁忌證。

3.3 睫狀肌麻痹劑使用注意事項阿托品使用后患者可能出現皮膚潮紅、口干、發熱、惡心嘔吐等全身癥狀,散瞳后21 d內有畏光、視近模糊等癥狀,滴藥后按壓淚囊對應位置2~5 min有助于減輕全身反應;鹽酸環噴托酯滴眼液散瞳后3 d內患者有眼部畏光、視近模糊癥狀;0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳后6~8 h內患者有眼部畏光、視近模糊癥狀。

4、矯正方式及近視防控的選擇

4.1 光學矯正方式

對于兒童,光學矯正方式主要為框架眼鏡和角膜接觸鏡。

4.1.1 框架眼鏡

4.1.1.1 單光框架眼鏡 適合大部分需要屈光矯正的兒童。

4.1.1.2 雙光框架眼鏡 適合屈光不正伴視近高AC/A者。

4.1.1.3 漸進多焦點框架眼鏡 適合以下兒童:①屈光不正伴有調節不足或雙眼視功能異常者,可配戴漸進多焦點框架眼鏡[19,20];②近視增長>0.50 D/年且伴內隱斜者。研究表明,和框架眼鏡相比,近視伴內隱斜患者配戴漸進多焦點框架眼鏡后近視增長緩解0.25 D,差異沒有臨床意義[21,22]。

4.1.2 角膜接觸鏡

4.1.2.1 軟性角膜接觸鏡 適合以下兒童:①高度近視、遠視者;②屈光參差大于2.50 D者[23,24];③眼球震顫者;④無晶狀體眼者;⑤白化病或無虹膜者可配戴醫療美容鏡。

備注:年齡小者,從安全性考慮,建議配戴日拋型軟性角膜接觸鏡,無晶狀體眼者建議配戴頻繁更換式硅水凝膠軟性角膜接觸鏡或高透氧的硬性透氣性角膜接觸鏡(RGPCL)。

4.1.2.2 RGPCL 適合以下兒童:①高度近視、遠視、散光者[25];②屈光參差大于2.50 D者[23,24];③眼部外傷、疾病或手術后等引起的角膜不規則散光者;④無晶狀體眼者;⑤圓錐角膜患者。目前多數研究不支持RGPCL具有近視控制的作用。備注:具體可參考硬性透氣性角膜接觸鏡驗配專家共識2012版[26]。

4.1.2.3 角膜塑形鏡 適合以下兒童:①近視增長>0.50 D/年或較早出現近視并伴高度近視家族史者;②年齡<18 歲,近視但不希望配戴框架眼鏡或白天配戴接觸鏡者[27,28]。一系列研究表明,相對框架眼鏡,角膜塑形鏡可以控制32%~63%的眼軸增長量[22,29-31]。

備注:具體可參考角膜塑形鏡專家共識2016版[32]。

4.1.2.4 多焦點軟性接觸鏡 目前在臨床試驗階段,尚未在國內上市。根據文獻表明,多焦點軟性接觸鏡能控制25%~50%的眼軸增長量[33-35]。對于接觸鏡配戴者,根據所使用的接觸鏡種類不同,隨訪時間也不同。

4.2 藥物

研究證實低濃度0.01%阿托品具有較好的近視控制效果(51%近視控制效果)并存在較少反彈,但長期使用的安全性還有待于進一步的研究。目前臨床上主要用于光學矯正方法控制近視效果不佳者的合并治療[36-38]。

4.3 戶外活動

研究表明,每天2 h或每周10 h的戶外活動(主要是戶外強光暴露,與是否運動無關)能有效降低近視的發病率,但控制近視增長的效果不明顯。因此對于尚未近視的兒童,增加戶外活動可作為預防近視的有效方法之一[39-41]。

本共識由中華醫學會眼科學分會眼視光學組推薦,溫州醫科大學附屬眼視光醫院瞿佳教授牽頭組織。以下為參與形成共識意見的專家組成員(按姓氏漢語拼音順序排列):

白 繼 陸軍軍醫大學第三附屬醫院眼科

陳 浩 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

陳 敏 青島眼科醫院

陳躍國 北京大學第三醫院眼科,北京大學眼科中心

戴錦暉 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

方一明 愛爾眼科集團

郭長梅 第四軍醫大學西京醫院眼科

何向東 遼寧何氏醫學院

何燕玲 北京大學人民醫院眼科

赫天耕 天津醫科大學總醫院眼科

胡 亮 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

胡 琦 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科

黃振平 南京軍區南京總醫院眼科

姜 珺 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

柯碧蓮 上海市第一人民醫院眼科

李嘉文 第三軍醫大學第一附屬醫院(西南醫院)眼科

李俊紅 山西省眼科醫院

李麗華 天津市眼科醫院

李偉力 愛視眼科集團

李志敏 貴州醫科大學附屬醫院眼科

廖榮豐 安徽醫科大學附屬第一醫院眼科

廖詠川 四川大學華西醫院眼科

劉 泉 中山大學中山眼科中心

劉隴黔 四川大學華西醫院眼科

劉偉民 南寧愛爾眼科醫院

陸勤康 寧波鄞州人民醫院眼科

羅 巖 北京協和醫院眼科

呂 帆 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

馬曉華 山東省立醫院眼科

喬利亞 首都醫科大學附屬北京同仁醫院,北京同仁眼科中心

瞿 佳 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

盛迅倫 寧夏回族自治區醫院眼科醫院

宋勝仿 重慶醫科大學附屬永川醫院眼科

田 蓓 首都醫科大學附屬北京同仁醫院,北京同仁眼科中心

萬修華 北京市眼科研究所

汪 輝 重慶新視界眼科醫院

王 華 湖南省人民醫院眼科

王 雁 天津市眼科醫院

超 英 中國人民解放軍白求恩國際和平醫院眼科

王勤美 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

王曉雄 武漢大學人民醫院眼科

魏瑞華 天津醫科大學眼科醫院

肖滿意 中南大學湘雅二醫院眼科

謝培英 北京北醫眼視光學研究中心

許 軍 中國醫科大學附屬第四醫院眼科

嚴宗輝 暨南大學醫學院深圳眼科中心

楊亞波 浙江大學第二醫院眼科中心

楊 曉 中山大學中山眼科中心

楊智寬 愛爾眼科集團

曾駿文 中山大學中山眼科中心

張豐菊 首都醫科大學附屬北京同仁醫院,北京同仁眼科中心

趙海霞 內蒙古醫科大學附屬醫院眼科

鐘興武 海南省眼科醫院(中山大學中山眼科中心海南眼科醫院)

周行濤 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

周激波 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科

周翔天 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

周躍華 首都醫科大學附屬北京同仁醫院,北京同仁眼科中心

南陽尖峰眼科醫院作為南陽市招商引資項目,經由南陽市衛計委批準設立的二級??蒲劭漆t院,南陽市醫保定點醫院。醫院經營面積7000余平米,設立床位50余張,院內開設白內障科、屈光科、眼底病科、眼表綜合科、視光及小兒斜弱視科、眼整形科等???。


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