尖峰愛眼團丨近視管理白皮書(2019)

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發表時間:2019-12-27 08:36作者:尖峰愛眼團丨近視管理白皮書(2019)來源:尖峰愛眼團丨近視管理白皮書(2019)網址:http://尖峰愛眼團丨近視管理白皮書(2019)

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文章來源:姜珺. 近視管理白皮書(2019). 中華眼視光學與視覺科學雜志, 2019, 21(3):161-165.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.001.

近50 年來,近視的發病率急劇增加[1],兒童過早地發生近視以及錯誤的治療會造成近視快速發展,不但導致屈光度增加,更有可能導致嚴重的眼部并發癥[2,3]。近視管理白皮書是在教育部等8 部門發布的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》基本框架下,面向全國視光工作者以及近視患者,特別是兒童青少年,制定出可信、可行、可及的近視管理規范方案。本共識是在對國家策略和實施方案等有關精神充分研究和認知的基礎上,結合最新近視科學研究和我國近視發病特征提出的,旨在保障近視管理工作的規范化、科學化開展,規范近視管理工作有序進行。

近視管理專家共識從近視管理的標準定義、屈光檔案的建立、近視篩查和近視預防、非進展性近視的矯正及進展性近視的干預5 個層面進行概述。此外,科普宣教貫穿整個工作流程,并結合中華醫學會眼科學分會眼視光學組所編寫的《兒童青少年近視普查工作流程專家共識(2019)》[4]《 兒童青少年近視普查中檢測設備和設置標準化專家共識(2019)》[5]及《兒童青少年近視普查信息化管理專家共識(2019)》[6]相關內容,指導近視管理白皮書中的近視篩查工作。

1 近視管理的標準定義

近視管理包含兩部分內容:①對未發生近視的兒童青少年進行眼健康管理;②對于已經發生近視的兒童青少年,應當通過科學宣教和規范的診療,采用個性化的矯正、干預等綜合措施來延緩近視進展。

2 屈光檔案的建立

屈光檔案應包含病史、眼部檢查及屈光檢查項目,根據檢查并對比前一年的結果,確定近視進展情況,給予適當的干預措施。

2.1 病史采集內容

①年齡及近視發病年齡;②性別;③眼部及全身病史、手術史;④近視家族史;⑤用眼習慣及用眼環境;⑥既往近視進展史(如有);⑦既往近視控制治療史(如有)。

2.2 眼部檢查內容

①裂隙燈顯微鏡眼前節檢查;②眼底檢查;③眼位檢查;④眼壓檢查;⑤眼生物學檢查;⑥角膜曲率檢查。

2.3 屈光檢查內容

①客觀屈光檢查;②主觀屈光檢查;③雙眼視功能檢查;④睫狀肌麻痹驗光:參照《兒童屈光矯正專家共識(2017)》[7]。

3 兒童青少年的近視篩查及近視預防

3.1 兒童青少年的近視篩查

近視篩查是指通過簡單、快速的檢查或其他措施,在兒童青少年人群中,發現可疑近視或近視兒童青少年。近視篩查的目的是早期發現可疑近視或近視兒童青少年,做到早診斷、早治療。

目前最常用的近視篩查方法是裸眼視力檢查和非睫狀肌麻痹屈光度檢查[8]。

3.2 兒童青少年的近視預防

近視的發生發展與近距離用眼和戶外活動時間相關。主要的近視預防措施包括:①建立屈光發育檔案,詳見《兒童青少年近視普查工作流程專家共識(2019)》相關內容[4]。②減少近距離工作,增加戶外活動時間[9,10],戶外活動與兒童近視發病率的降低有關,包括那些經常從事大量近距離工作的兒童。也有研究表明,可穿戴移動設備,對青少年近視情況有明顯的干預監測作用[11]。③養成良好用眼及衛生習慣[12]。

4 非進展性近視的矯正

4.1 定義

近視進展緩慢,進展量≤ 0.50 D/年的人群。對于初次檢查的兒童青少年,可參考《兒童屈光矯正專家共識(2017)》[7]。

4.2 矯正方法

4.2.1 框架眼鏡 優點:方便、經濟、安全。缺點:運動不方便、外觀上部分人不能接受。

適應證:①不愿意或不適合采用其他矯正方式;②伴有散光采用其他矯正方式效果欠佳;③某些特殊的環境、工作崗位或閱讀狀態;④需要框架眼鏡作為外觀修飾需求;⑤需要框架眼鏡作為安全防護使用;⑥在某些治療的過程中需要短暫使用或者需要頻繁調整參數。

禁忌證:①有生理疾患無法穩定配戴框架眼鏡;②因心理問題或者精神問題,可能由于配戴框架眼鏡造成傷害的。

4.2.2 角膜接觸鏡

4.2.2.1 軟性角膜接觸鏡 優點:美觀、容易適應、配戴后運動更方便。缺點:長時間不合理配戴可能引起眼部健康問題。

適應證:①以恢復雙眼視和促進視覺發育為目的[13];②屈光不正的矯正;③規則散光≤1.50 D,且球柱鏡比≥3:1,可選擇球性軟鏡;④0.75 D<規則散光≤2.00 D,或者球柱鏡比<3:1 者,可選擇Toric軟鏡;⑤根據干眼診斷標準,排除干眼,部分干眼患者也可根據情況驗配;⑥無角膜、結膜炎等其他活動性眼病,全身健康狀況良好;⑦眼瞼位置正常,瞬目次數正常,瞬目完全。

禁忌證:①眼部疾患;②全身禁忌證;③個體條件相對禁忌證:④個人衛生相對不良、依從性差不能按時復診者;⑤對鏡片或護理產品中成分過敏者。

4.2.2.2 高透氧硬性角膜接觸鏡(RGPCL)[14] 優點:透氣性好,成像質量高。缺點:初戴時異物感強,需要時間適應。

適應證:①高度近視、高度遠視;②高度散光、不規則散光;③屈光參差;④圓錐角膜等角膜變性疾病以及角膜瘢痕、眼外傷術后所致的高度不規則散光;⑤角膜屈光手術后、角膜移植術后等角膜形態改變的情況下復雜的屈光不正;⑥長期配戴軟性角膜接觸鏡引起嚴重缺氧反應或巨乳頭性結膜炎而又不愿意放棄配戴接觸鏡者。

禁忌證:①一般角膜接觸鏡的禁忌證(有急性角結膜炎、重度干眼及翼狀胬肉等活動性眼?。?;②長期處于多風沙、高污染以及化學制品環境;③配戴鏡片從事劇烈、對抗性運動者;④眼睛高度敏感,不愿經歷適應階段者;⑤僅運動、娛樂等時間間歇性配戴者;⑥飛行員、警察、消防員等特殊職業者;⑦甲亢患者、糖尿病患者、精神病患者;⑧個人衛生習慣差、依從性差者。

4.2.2.3 角膜塑形鏡參見進展性近視內容

4.2.3 屈光手術[15] 屈光手術分為角膜屈光手術和眼內屈光手術。優點:美觀、方便。缺點:主要用于成年人,存在并發癥的風險。

適應證:參考相應的指南。禁忌證:參考相應的指南。

5 進展性近視的矯正

5.1 定義

近視進展快速,進展量≥0.75 D/年的人群[16]。

5.2 矯正方法

5.2.1 角膜塑形鏡 角膜塑形鏡是指逆幾何設計的硬性透氣性接觸鏡,通過重塑角膜形態來暫時性降低近視屈光度數,從而提高裸眼視力的可逆性非手術物理矯形治療手段。角膜塑形鏡分為以矢高理念設計的CRT角膜塑形鏡及以弧度理念設計的VST角膜塑形鏡。多項研究顯示角膜塑形鏡可有效減緩近視眼眼軸增長,減緩量約為0.15 mm/年,近視控制效力中等(0.25~0.50 D/年),延緩35%~60%近視進展[17-19]。

優點:夜間配戴,白天不需配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡。缺點:價格較貴,護理操作要求高,配戴不當存在并發癥風險。

適應證:①近視和規則散光患者矯正范圍參考角膜塑形鏡注冊證及產品說明書;②眼部健康;③角膜曲率在40.00~46.00 D之間;④沒有使用影響或可能影響角膜塑形鏡配戴、可能會改變正常眼生理的藥物;⑤無影響配戴角膜塑形鏡的全身性疾??;⑥環境條件、衛生條件和工作條件能滿足本產品的配戴要求;⑦依從性好,能夠理解角膜塑形鏡的作用機制和實際效果,能依照醫囑按時復查并按時更換鏡片的患者;⑧年齡大于8 歲,未成年人應在成年人監護下使用;⑨配戴前檢查排除禁忌證者。

禁忌證:①正在使用可能會導致干眼或影響視力及角膜曲率等的藥物;②角膜異常;③活動性角膜炎(如角膜感染等),角膜知覺減退;④其他眼部疾病,如淚囊炎、干眼癥、結膜炎、瞼緣炎等各種炎癥及青光眼等;⑤患有全身性疾病造成免疫低下,或對角膜塑形有影響者;⑥有接觸鏡或接觸鏡護理液過敏史;⑦有手術或外傷史。

5.2.2 特殊設計框架眼鏡

5.2.2.1 漸進多焦框架鏡 亞洲兒童青少年配戴漸進多焦框架鏡后,眼軸延緩量平均為0.05 mm/年,屈光度數延緩量平均為0.17 D/年,近視控制效力弱[17,20,21]。

優點:鏡片外觀與常規單焦框架眼鏡無差別,患者配戴時依從性較好。缺點:①視近時,由于近附加的存在,患者為了保持雙眼單視,會增加正融像性集合需求;②患者配戴漸進多焦框架鏡后,向下注視的位置偏差是影響其近視控制療效的關鍵因素;③調節力正常的患者可能會使用漸進多焦框架鏡通道內任意位置視近,從而不能有效利用近附加。

適應證:①近視增長較快的兒童青少年(近視增長量≥0.75 D/年);②近距內隱斜;③近距高調節滯后。

禁忌證:①顯性或隱性外斜患者;②不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.2 雙光鏡 亞洲兒童青少年配戴雙光鏡后,眼軸延緩量平均為0.08 mm/年,近視程度延緩量平均為0.26 D/年,近視控制效力弱[17,22]。

優點:①鏡片視遠區與視近區有清晰的分界線,可以提醒患者使用下方的近用區視近,從而更好地利用近附加改善調節反應;②對于一線雙光鏡,鏡片下半部分均含有近附加,視場更大,可使視網膜周邊更大范圍接受鏡片產生的近視離焦。

缺點:①鏡片有明顯分界線,外觀不好看;②鏡片的遠用和近用區分界線可能會產生像跳現象;③視近時,由于近附加的存在,患者為了保持雙眼

單視,會增加正融像性集合需求。

適應證:①近視增長較快的兒童青少年(近視增長量≥0.75 D/年);②近距內隱斜;③近距高調節滯后。

禁忌證:①顯性或隱性外斜患者;②不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.3 雙光棱鏡 亞洲兒童青少年配戴雙光棱鏡后,眼軸延緩量平均為0.09 mm/年,近視程度延緩量平均為0.34 D/年,近視控制效力中等[17,23,24]。

優點:①鏡片視遠區與視近區有清晰的分界線,可以提醒患者使用下方的近用區視近,從而更好地利用近附加改善調節反應;②鏡片視近區的BI棱鏡可有效補償近附加所產生的額外融像需求,不干擾患者的調節與雙眼視功能平衡。

缺點:①鏡片存在分界線,影響鏡片外觀,新一代雙光棱鏡的外觀設計已有改善;②鏡片的遠用和近用區分界線會產生像跳現象。

適應證:近視增長較快的兒童青少年(近視增長量≥0.75 D/年)。

禁忌證:不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.4 周邊離焦設計框架眼鏡 亞洲兒童青少年配戴周邊離焦設計框架眼鏡后,眼軸延緩量平均為0.05 mm/年,近視程度延緩量平均為0.12 D/年,近視控制效力弱[17]。

優點:鏡片外觀與常規單焦框架眼鏡無差別,患者配戴時依從性較好。 缺點:若視遠時,不改變頭位,僅轉動眼球,此時產生的注視偏差會使中心視力清晰度受到影響,視網膜周邊的離焦效應也會發生未知的變化,影響其近視控制效果。

適應證:近視增長較快的兒童青少年(近視增長量≥0.75 D/年)。

禁忌證:不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.5 多點近視離焦框架眼鏡 亞洲兒童青少年配戴多點近視離焦框架眼鏡后,眼軸延緩量平均為0.16 mm/年,近視程度延緩量平均為0.28 D/年,近視控制效力中等[17]。有待更多臨床研究證實。

優點:①鏡片外觀與常規單焦框架眼鏡無差別;②瞳孔范圍內,遠用矯正度數和近視離焦度數面積比例穩定,不因鏡片位置改變而發生變化。

缺點:光線經過鏡片中央離焦區后,分解為遠用矯正部分和近視離焦部分,使得對比度有所降低。

適應證:近視增長較快的兒童青少年(近視增長量≥0.75 D/年)。

禁忌證:不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.3 多焦點接觸鏡 包括多焦點軟鏡和多焦點硬鏡,臨床以多焦點軟鏡為主。多焦點接觸鏡是指一個鏡片設計中,既有用于觀察近距離物體的處方,又有觀察遠距離物體的處方,有時還含中間距離的處方。

根據設計不同分為同心圓多焦點軟鏡和周邊漸變多焦點軟鏡。研究發現,多焦點軟鏡具有一定的延緩近視進展的作用(約0.21 D/年),能控制25%~50%的眼軸增長(約0.11 mm/年)[17,25,26],近視控制效力低到中等。

優點:①年齡無限制;②無法接受角膜塑形鏡者;③角膜塑形鏡無法獲得理想配適者;④兒童青少年配戴可選擇日戴拋棄型鏡片,可減少并發癥的發生,具有良好的安全性。

缺點:①屈光度數太高無可獲得產品,如屈光不正<-10.00 D者;②散光矯正能力差,如角膜散光>1.50 D者;③由于多焦設計,將影響視覺質量,如周邊離焦設計鏡片會導致外周視野模糊,部分配戴者無法接受[27]。

適應證:①等效球鏡度≤-0.75 D近視兒童青少年,散光<1.00 D,球柱鏡比>3:1;②屈光度數增加≥0.75 D/年的近視兒童青少年;③能夠理解軟性接觸鏡的作用機制及潛在的問題和矯治的局限性;④動機明確并依從性好,有良好的衛生習慣,能按醫囑定期復診。

禁忌證:除一般軟性角膜接觸鏡禁忌證外,還包括對多焦點軟鏡的認識上存在誤區,期望值過高或不切實際者。

注:目前的研究多是關于多焦點軟鏡的近視控制效果,未見多焦點硬鏡的相關近視控制結果報道。

5.2.4 低濃度阿托品滴眼液 低濃度阿托品滴眼液泛指濃度低于1%的阿托品滴眼液。與未使用藥物相比,0.01%阿托品滴眼液使6~12 歲兒童青少年近視增長平均減緩60%~80%,近視降低約0.53 D/年,眼軸減緩量為0.15 mm/年[17],近視控制效力中至強。推薦使用濃度為0.01%[28]。

優點:每晚睡前使用1次,使用簡單,價格低廉。缺點:單獨使用低濃度阿托品滴眼液對6~12 歲兒童青少年眼軸增長的控制作用原理尚不確定,在高濃度使用的情況下停藥后近視回退明顯。主要不良反應為畏光、視近模糊和過敏性結膜炎,且濃度越高不良反應越大、持續時間越長[28]。對于畏光的患者可以考慮使用變色鏡片。低濃度阿托品滴眼液中國大陸尚無臨床注冊用藥。

適應證:①不受年齡、近視度數限制,建議12歲以內、近視增長量≥0.75 D/年的兒童青少年使用;②已經使用了其他非藥物控制手段仍然近視增長量≥0.75 D/年的兒童青少年。

禁忌證:①無法耐受畏光、視近模糊或過敏性結膜炎等眼部不良反應;②發生心動過速、皮膚過敏等全身不良反應者。

形成共識意見的專家組成員(按姓氏漢語拼音為序,排名不分先后):

畢宏生 山東中醫藥大學附屬眼科醫院

陳 兆 愛爾眼科醫院

陳 志 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

姜 珺 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

李麗華 天津市眼科醫院

劉隴黔 四川大學華西醫院眼科

呂 帆 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

呂燕云 北京同仁驗光配鏡中心

倪海龍 浙江大學醫學院附屬第二醫院眼科中心

瞿小妹 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

孫 偉 山東中醫藥大學附屬眼科醫院

楊 必 四川大學華西醫院眼科

楊 潔 山東中醫藥大學附屬眼科醫院

楊 曉 中山大學中山眼科中心

楊智寬 愛爾眼科醫院

曾駿文 中山大學中山眼科中心

張姝賢 天津市眼科醫院

趙明威 北京大學人民醫院眼科

周行濤 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

特別鳴謝姜珺、楊曉、陳兆、張姝賢、楊必、陳志、孫偉、楊潔對本文的起草做出的貢獻!

南陽尖峰眼科醫院作為南陽市招商引資項目,經由南陽市衛計委批準設立的二級??蒲劭漆t院,南陽市醫保定點醫院。醫院經營面積7000余平米,設立床位50余張,院內開設白內障科、屈光科、眼底病科、眼表綜合科、視光及小兒斜弱視科、眼整形科等???。

南陽尖峰眼科醫院資料圖
本文為專家意見,為臨床醫療服務提供指導,不是在各種情況下都必須遵循的醫療標準,也不是為個別特殊個人提供的保健措施;本文內容與相關產品的生產和銷售廠商無經濟利益關系
尖峰眼科集團資料圖


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